鹿寨县城南新区城中村(小屯结屯)改造项目“8·21”事故调查报告
2024年8月21日10时10分,在鹿寨县城南新区城中村(小屯结屯)改造项目施工现场,发生一起跌落事故,造成1人受伤,直接经济损失80多万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县住建局、县人社局、县公安局、县总工会、鹿寨镇人民政府等有关部门人员组成事故调查组,开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故发生单位相关情况
1.营业执照情况。名称:泉州核正环保有限公司,类型:有限责任公司(法人独资),法定代表人:王*琼,统一社会信用代码:91350521337487811K,经营范围:生活工业垃圾处理、污水污泥废气处理工程的设计、施工、运营;环保及节能设备金属部件的制造;环境治理项目所需环保设备、节能设备的销售及安装;土石方工程、建筑装饰工程、通信工程、消防工程、钢结构工程、环保工程、机电工程、桥梁工程、隧道工程、市政公用工程、地质灾害治理工程、河流整治工程、地基与基础工程、水利水电工程、建筑智能化工程、园林绿化工程、建筑幕墙工程、古建筑工程、防水防腐保温工程、园林景观工程、混凝土工程、砌筑工程、模板工程、钢筋工程、管道工程、城市及道路照明工程的设计、施工;建筑劳务分包(不含劳务派遣);机械设备租赁;房屋拆除工程施工(不含爆破);政府采购招标代理;建筑工程造价咨询;建筑规划设计及咨询;工程项目管理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2.安全生产许可证情况。单位名称:泉州核正环保有限公司,编号:(闽)JZ安许证字〔2020〕HA005-1,主要负责人:王*琼,单位地址:福建省泉州市惠安县东桥镇厝斗村松柏头515号501室,经济类型:有限责任公司,许可范围:建筑施工,有效期:2023年03月16日至2026年03月15日。
3.建筑业企业资质证书情况。企业名称:泉州核正环保有限公司,详细地址:福建省泉州市惠安县东桥镇厝斗村松柏头515号501室,统一社会信用代码:91350521337487811K,法定代表人:王*琼,注册资本:3000万元整,经济性质:有限责任公司(自然人独资或控股的法人独资),证书编号:D335165120,有效期:至2024年12月25日,资质类别及等级:施工劳务不分等级。
(二)事故现场相关情况
事故发生的时间为8月21日10时10分。事故发生的地点为鹿寨县城南新区城中村(小屯结屯)改造项目25#楼东单元27层楼面(图1)。现场看见1米高的简易马凳、裸露约0.6米高的钢筋(图2、图3-4)。
图1:事故发生的地点为鹿寨县城南新区城中村(小屯结屯)改造项目25#楼东单元27层楼面。
图2:1米高的简易马凳。
图3、4:裸露约0.6米高的钢筋。
二、事故发生的经过、应急救援和处置情况
8月21日10时10分,钢筋工人李*当在27层楼面绑扎墙柱钢筋后,在下至地面的过程中,踏空了1米高的马凳,造成马凳侧翻,人员跌落。其头部被裸露的预埋钢筋从左侧耳边贯穿颅顶。当时,周围工人还未反应过来,李*当已下意识地甩头把钢筋拔出,之后不省人事。事故发生后,现场其他施工人员立即拨打120急救电话并上报事故情况,同时简易包扎伤者头部,迅速把其送到鹿寨县中医院进行抢救,当日转移至柳州市中医院东院进一步抢救。
10月9日,李*当在柳州市中医院东院重症病房治疗了50天后,因医治无效死亡。相关赔偿工作正在有序处理中。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
李*当,男,3*岁,住址:广西融水苗族自治县**镇,身份证号码:45222919**********9,伤害程度:重伤,工种:钢筋工。直接经济损失80多万元。
四、事故发生的原因和性质
(一)事故直接原因
经现场勘查及询问相关人员后,进行综合分析,从业人员李*当站在1米高的马凳上绑扎墙柱钢筋后,在下至楼面的过程中,踏空简易马凳,跌落地面,头部被裸露的钢筋扎伤,从而发生事故。李*当安全意识不到位、个人行为的不安全,是该起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.企业安全培训及安全技术交底不到位。企业未按规定对作业人员进行足够时间的安全生产教育培训,没有扎实开展三级安全生产教育,导致从业人员安全生产知识不足,安全意识淡薄,没有确保自身安全的情况下进行非地面作业。
2.企业安全管控措施落实不到位。企业未把生产安全事故隐患排查治理制度落实到位,随处可见堆放的物料,没有预见到裸露的预埋钢筋易造成人员伤害并采取有效防护措施,达不到建筑“零陷阱”的工作要求。
3.企业安全生产管理不到位。企业主要负责人督促、检查安全生产工作不到位,未及时发现从业人员的不安全行为,未发现和消除裸露的钢筋带来的生产安全事故隐患。
(三)事故的性质、类别和严重程度
调查认定,鹿寨县城南新区城中村(小屯结屯)改造项目“8·21”事故是一起生产安全责任事故。事故类别为其他伤害(钢筋扎伤)。事故严重程度为一般事故。
五、事故责任认定以及处理意见
(一)泉州核正环保有限公司(事故发生单位)。安全生产主体责任落实不到位。一是对从业人员开展安全生产教育时间和培训时间不足,导致从业人员没有把安全生产时刻记在心里,非地面作业时安全意识不到位。二是未落实生产安全事故隐患排查治理制度。未采取技术、管理措施,未及时发现和消除生产安全事故隐患,未及时发现从业人员的不安全行为、未对裸露的钢筋采取安全防护措施。该行为分别违反《生产经营单位安全培训规定》第十三条“生产经营单位新上岗的从业人员,岗前安全培训时间不得少于24学时”、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患……”的相关规定。对事故的发生负有责任,建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。
(二)石*莲(泉州核正环保有限公司项目主要负责人)。对项目现场安全管理不规范,督促、检查安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第(五)项“……督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的相关规定,企业主要负责人职责履行不到位,建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。
(三)李*当(事故单位从业人员)。开展非地面钢筋绑扎作业时,安全意识淡薄,在没有确保自身安全的情况下踏空马凳,其个人行为不安全是该起事故发生的直接原因,对事故负有责任。鉴于其在事故中身受重伤,医治无效死亡,建议不追究其责任。
(四)关于涉嫌刑事责任的追究。根据《关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知》(应急〔2019〕54号)、《刑法》第一百三十五条、《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》规定,事故调查组建议将该起事故调查有关材料或复印件移交公安机关,由公安机关依法依规处理。
六、事故防范措施的建议
泉州核正环保有限公司要切实落实安全生产主体责任,严格按《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规要求,加大项目生产安全事故隐患排除力度,落实相关安全防护措施,在确认作业现场安全的情况下开展作业工作。加大对企业员工的安全生产教育力度,扎实开展好三级安全生产教育。其公司的主要负责人和安全生产管理人员要对项目的安全生产状况进行经常性检查,及时发现并消除生产安全事故隐患,防止类似事故发生。
鹿寨县城南新区城中村(小屯结屯)
改造项目“8·21”事故调查组
2024年10月12日