上海盈菲建筑装潢有限公司“8·6” 高处坠落事故调查报告
2022年8月6日上午,由上海建工五建集团有限公司承建,上海盈菲建筑装潢有限公司分包装饰装修分项工程的鹿寨县城南麓湖公园里工地发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失80万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县住房和城乡建设局、县人社局、县公安局、县总工会等有关部门人员组成事故调查组,开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事故现场,查阅有关资料,调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。
一、事故单位基本情况
营业执照情况
名称:上海盈菲建筑装潢有限公司
类型:有限责任公司(自然人独资)
住所:上海市松江区茸梅路139号1幢
法定代表人:高勤松
注册资本:人民币3000万元整
成立日期:2018年1月18日
营业期限:2018年1月18日至2068年1月17日
经营范围:建筑装修装饰建设工程专业施工,土石方建设工程专业施工,建筑拆除建设工程专业施工,建筑劳务分包,水电安装,房屋修缮,房屋建设工程施工,市政公用建设工程施工,地基与基础建设工程专业施工,水利水电建设工程施工,建筑幕墙建设工程设计与施工,机电设备安装建设工程专业施工,钢结构建设工程专业施工,消防设施建设工程专业施工,金属门窗建设工程专业施工,自有机械设备租赁。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】
二、事故发生时间
2022年8月6日9时
三、事故发生地点
柳州市鹿寨县政通路与兴鹿路交叉口,鹿寨县城南麓湖公园里工地。
四、事故类别
高处坠落事故
五、事故伤亡情况
死者张*英,女,4*岁,住址:湖北省孝昌县人,身份证号码:4209211*********69,伤害程度:死亡,工种:抹灰工。
六、事故严重程度分类
一般事故
七、事故工地及事故发生经过和事故救援情况
(一)事故工地情况。事故工地麓湖公园里项目建设地块位于鹿寨县政通路与纬四路(现为兴鹿路)、桂圆路及纬五路合围区域处,东至桂园路,西至政通路,南至纬五路,北至纬四路(现兴鹿路),项目占地面积约93.95亩。工程建设单位为广西鹿寨祥瑞晟邦投资有限公司,总承包单位为上海建工五建集团有限公司,监理单位为广西万安咨询有限公司,分包单位为:上海盈菲建筑装潢有限公司。分包单位上海盈菲建筑装潢有限公司持有《营业执照》《建筑业企业资质证书》、《安全生产许可证》等相关资质。总包单位与分包单位签订有《专业分包合同》,分包范围包括麓湖公园里项目2#装饰装修分项工程,本事故为分包单位上海盈菲建筑装潢有限公司组织从业人员在施工作业过程中而发生的高处坠落事故。死者张成英与上海盈菲建筑装潢有限公司签订有《劳动合同》。
(二)事故发生经过和事故救援情况。2022年8月6日上午6时许,劳务单位上海盈菲建筑装潢有限公司从业人员张*英在1号楼外架已拆除及个人未佩戴安全带、安全绳的情况下,翻越阳台进行抹灰作业。不慎从第11层坠落至地面而死亡,事故发生后,上海盈菲建筑装潢有限公司员工余*兵立即拨打120、110电话进行急救。随后向公司领导和上海建工五建集团有限公司报告。张*英因伤势过重经现场抢救无效而死亡。
2022年8月8日,张*英家属已和上海盈菲建筑装潢有限公司达成了死亡赔偿协议并获得了相关赔偿,至此,善后工作已处理完毕。
八、事故原因分析
(一)直接原因
经现场勘查及询问相关人员后进行综合分析,事故的直接原因:
1.人的不安全行为。张*英未按照安全生产的相关要求,在高空临边作业时未系好安全带而进行作业,其个人不安全行为是该生产安全事故发生的直接原因,也是事故发生的主要原因;
2.施工现场临边防护缺失。事故现场没有严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016临边作业第4.1.1条的要求,施工现场未设置防护栏,导致张成英在作业时不慎引发事故。施工现场未设置防护栏也是造成此次事故的直接原因。
(二)间接原因
1.安全警示标志缺失。事故发生现场为1号楼第11层,由于外架的拆除,致使从业人员在外墙抹灰属临边作业区域,(上海盈菲建筑装潢有限公司未在事故外墙抹灰岗位)作业现场未设置“小心高处坠落”等安全警示标志,安全警示标示缺失是事故的间接原因之一。
2.施工现场安全监管不到位。一是工地1号楼在外架拆除后,未在临边作业区域设置防护栏及外架安全平网,未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016的要求及时消除此项安全隐患。 二是从业人员个人劳动防护用品监管缺失。未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,而引发事故。
九、事故的性质
根据事故原因分析认定,上海盈菲建筑装潢有限公司“8·6”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
十、事故责任分析及处理意见
(一)张*英(事故单位从业人员)。个人行为不安全,安全意识淡薄,安全知识不够,在未按要求穿戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的情况下,在工地1号楼11层开展外墙抹灰作业,个人行为不安全是该生产安全事故发生的直接原因,也是事故发生的主要原因,对事故负有主要责任,鉴于其本人已经死亡,建议不再追究相关责任。
(二)上海盈菲建筑装潢有限公司(事故发生单位)。该企业没有严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016临边作业第4.1.1条“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时,应在临空一侧设置防护栏杆,并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”的要求开展安全施工;对临边作业岗位为易发生高处坠落的作业岗位认识不足,在临边作业岗位周边未设置“小心高处坠落”安全警示标志,安全警示标志牌设置缺失;未监督、教育从业人员按要求穿戴劳动防护用品开展作业。该行为分别违反《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……”、第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的相关规定。对事故负有责任,建议由县应急管理局依照相关法律法规给予行政处罚。
(三)高勤松(上海盈菲建筑装潢有限公司法定代表人)。从业人员未严格按照安全作业相关规定开展作业;未及时消除临边作业区域未设置防护栏杆及安全平网等防护保障措施的安全隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第(五)项“……督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的相关规定,企业主要负责人职责履行不到位,由县应急管理局依据安全生产法律、法规规定,对其给予行政处罚。
(四)关于涉嫌刑事责任的追究。根据《关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知》(应急〔2019〕54号)、《刑法》第一百三十五条、《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》规定,事故调查组将该事故调查有关材料或者复印件移交公安机关,由公安机关依法处理。
十一、预防事故重复发生的措施
责成上海盈菲建筑装潢有限公司严格按《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规要求,在作业现场完善安全警示标志,加强作业场所的安全管理,加大从业人员的安全培训教育力度,提高从业人员的安全防范意识,防止类似事故发生。
上海盈菲建筑装潢有限公司
“8·6”高处坠落事故调查组
2022年10月8日