2022年6月24日下午，位于鹿寨县鹿寨镇广场路9号的广西柳州桂良实业有限公司发生一起事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，查阅有关资料，调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

经调查认定，广西柳州桂良实业有限公司“6·24”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故工地情况

事故工地位于鹿寨县鹿寨镇广场路9号广西柳州桂良实业有限公司，广西柳州桂良实业有限公司购买的鹿寨县得优涂料经营部防漏材料，并由商店的经营者韦海关带领罗泽友到广西柳州桂良实业有限公司补漏施工时不慎发生事故。

（二）事故单位基本情况

    营业执照情况

名称：广西柳州桂良实业有限公司

类型：有限责任公司（国有控股）

住所：鹿寨县鹿寨镇广场路9号

法定代表人：李春权

注册资本：陆佰陆拾叁万贰仟圆整

成立日期：1996年03月28日

营业期限：1996年03月28日至2026年03月27日

经营范围：粮食、食品（凭许可证核准的范围在有效期内经营）批发、零售，农副产品、百货，货物中转、仓房出租，稻谷、玉米收购，普通货物装卸、搬运、仓储服务，住宿服务，提供汽车停车场。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

    二、事故发生时间

    2022年6月24日16时30分

三、事故发生地点

鹿寨县鹿寨镇广场路9号广西柳州桂良实业有限公司5号仓库与7号仓库棚仓连接处。

四、事故类别

    高处坠落事故

五、事故伤亡情况

死者罗*友，男，5*岁，住址：鹿寨县中渡镇人，身份证号：4522231***********2，伤害程度：死亡，工种：天面补漏。

六、事故严重程度分类

一般事故

七、事故发生经过和事故救援情况

2022年6月24日16时30分，鹿寨县鹿寨镇广场路9号广西柳州桂良实业有限公司5号仓库与7号仓库棚仓连接处，死者罗*友在完成7号仓库天面补漏工作后，在没有配戴任何个人劳动防护用品（安全带）的情况下，直接从7号仓与5号仓之间的石棉瓦钢架棚穿过。因在移动的过程中没有踩到棚仓横梁钢架而是踩在石棉瓦上，导致石棉瓦断裂跌落而死亡。事故发生后工头韦*关立即通知消防、120急救等部门后向公司领导报告，消防、120急救赶到后立即组织对罗*友进行救援。24日下午16时40分，伤者罗*友因伤势过重救治无效死亡。

7月7日，罗*友家属已和广西柳州桂良实业有限公司达成了死亡赔偿协议并获得了相关赔偿，至此，善后工作已处理完毕。

八、事故原因分析

（一）直接原因

经现场勘查及询问相关人员有关情况后进行综合分析：事故直接原因：

1.罗*友完成7号仓库天面补漏工作后，没有按照安全规程直接从7号仓与5号仓之间的石棉瓦钢架棚穿过，导致石棉瓦断裂坠落死亡。

2.罗*友在高空作业时没有佩戴安全带，其个人的不安全行为是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。

    （二）间接原因

1.企业安全主体责任落实不到位。生产经营单位从事高空特种作业人员，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，未取得相应资格而上岗作业，企业对员工的安全教育培训不足，在开展安全教育培训时，没有强制要求员工参加安全教育培训，企业安全主体责任落实不到位是事故发生的间接原因。

2.安全生产管理混乱。生产经营单位主要负责人安全管理不规范，施工现场安全管理把关不严，未知晓施工人员进入施工区域作业；现场安全警示标志缺失；督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，致使从业人员未按照高空作业相关要求佩戴符合行业规范的劳动防护用品，安全生产管理混乱是事故的间接原因之一。

3.安全生产意识淡薄。从业人员安全生产知识不足，高空作业没有严格按照作业流程开展作业，安全生产意识淡薄，个人安全生产意识淡薄也是事故的间接原因。

九、事故的性质

根据事故原因分析认定，经调查认定，广西柳州桂良实业有限公司“6·24”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

十、事故责任分析及处理意见

（一）罗*友（事故工程作业人员）。在施工作业中未佩戴安全带，安全生产知识不足，个人行为不安全，安全意识淡薄，在高空作业过程中，没有严格按照高空作业流程开展作业，未持有高空作业的《特种作业证》，不具备高处作业资质，完成7号仓库天面补漏工作后直接从7号仓与5号仓之间的石棉瓦钢架棚穿过，导致石棉瓦断裂，从而从约8米高处坠落至地面而引发事故，对事故的发生负有重要责任，是事故的主要承担者，鉴于在事故中已经死亡，不再追究责任。

（二）广西柳州桂良实业有限公司（事故发生单位）。广西柳州桂良实业有限公司从业人员进行仓库天面补漏施工作业时，安全生产把关不严，对未取得高空作业《特种作业证》而上岗作业的罗泽友进行作业把关不严。施工现场未设置“小心高处坠落”等主要的安全警示标志。未监督、教育从业人员在高空作业时，需按照相关规定佩戴好劳动防护用品。上述行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员，必须按照国家有关规定，经专门的安全作业培训，取得相应资格方可上岗作业”、第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”和第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的相关规定，对事故负有责任，由县应急管理部门依照相关法律法规给予行政处罚。

（三）李春权（广西柳州桂良实业有限公司法定代表人）。对广西柳州桂良实业有限公司仓库天面补漏工程现场安全管理不规范，督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并消除工人罗*友无高处作业的《特种作业证》和从业人员高处作业未按规定佩戴劳动保护用品的生产安全事故隐患。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“组织建立……督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的相关规定，对事故发生负有责任，由县应急管理部门依照相关法律法规给予行政处罚。

（四）关于涉嫌刑事责任的追究。根据《关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知》（应急〔2019〕54号）、《刑法》第一百三十五条、《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》规定，事故调查组将该事故调查有关材料或者复印件移交公安机关，由公安机关依法处理。

十一、预防事故重复发生的措施

 责成广西柳州桂良实业有限公司严格按《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规要求，在作业现场完善安全警示标志，加强作业场所的安全管理，加大从业人员的安全培训教育力度，提高从业人员的安全防范意识，防止类似事故发生。

    广西柳州桂良实业有限公司“6·24”高处坠落事故调查组

                2022年8月16日