2022年7月17日上午，鹿寨县城品木业有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，由鹿寨县人民政府组织鹿寨镇政府、县应急管理局、县林业局、县公安局、县总工会、县人社局等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，查阅有关资料，调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

经调查认定，鹿寨县城品木业有限公司“7·17”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

   （一）事故单位基本情况

营业执照情况

名称：鹿寨县城品木业有限公司

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：鹿寨县鹿寨镇角塘村欧村屯

法定代表人：廖永忠

注册资本：壹佰万圆整

成立日期：2017年09月30日

营业期限：长期

经营范围：胶合板、单板、木片加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）事故装载机基本情况。

经广东中智痕迹司法鉴定所鉴定后出具的《司法鉴定意见书》（中智司鉴【2022】鉴字第2924S号）鉴定意见为，对标记有“合力叉车”的叉车（出厂编号：020358G1771）：①标记有“合力叉车”的叉车照明信号装置可以正常使用。②标记有“合力叉车”的叉车转向系工作状况正常。③标记有“合力叉车”的叉车制动系工作状况正常。④标记有“合力叉车”的叉车喇叭功能工作状况不正常。

（三）事故发生厂区情况。

事故发生地为鹿寨县城品木业有限公司晒板场区内，经县交警大队测量，叉车行驶的道路坡度为15度。

    二、事故发生时间

    2022年7月17日6时

三、事故发生地点

鹿寨县鹿寨镇角塘村欧村屯鹿寨县城品木业有限公司晒板场。

四、事故类别

    车辆伤害事故。

五、事故伤亡情况

死者秦*花，女，5*岁，住址：云南省宣威市倘塘镇********号，身份证号：5322241************85，伤害程度：死亡，工种：晒板工。

六、事故严重程度分类

一般事故。

七、事故发生经过和事故救援情况

2022年7月17日上午6时左右，鹿寨县城品木业有限公司的叉车司机廖*转在驾驶叉车将仓库里的木板运输出来进行晾晒时，在倒车下坡过程中不慎碰撞正在晒板的工人秦*花。事故发生后分厂厂长唐沙沙立即通知消防、120急救等部门后向公司领导报告，消防、120急救赶到后立即组织对秦*花进行救援。6时10分，秦*花因伤势过重救治无效死亡。

7月21日，秦*花家属已和鹿寨县城品木业有限公司达成了死亡赔偿协议并获得了相关赔偿，至此，善后工作已处理完毕。

八、事故原因分析

（一）直接原因。

经现场勘查及询问相关人员后进行综合分析，事故的直接原因：

1.叉车驾驶人员不安全行为：涉事叉车操作人员廖*转未取得叉车特种作业从业资格证，不具备叉车操作资质，在用叉车从厂房运送木板到晾晒板晾晒途中碰撞秦银花而引发事故。其个人的不安全行为是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。

2.车辆的不安全状态：标记有“合力叉车”的涉事叉车喇叭功能工作状况不正常。车辆存在不安全状态也是事故的直接原因。

   （二）间接原因。

1.安全教育培训缺失。鹿寨县城品木业有限公司对员工安全教育培训缺失，致使从业人员廖*转对叉车操作安全生产知识不足，从而引发事故，安全教育培训缺失是事故发生的间接原因之一。

2.安全生产管理混乱。生产经营单位主要负责人安全管理不规范，现场安全警示标志缺失；督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除廖*转未取得叉车特种作业从业资格证而操作叉车的生产安全事故隐患。

3.安全生产意识淡薄。从业人员安全生产知识不足，安全生产意识淡薄，在个人未取得叉车特种作业从业资格证资质情况下违规操作叉车，个人安全生产意识淡薄也是事故的间接原因。

九、事故的性质

根据事故原因分析，事故调查组成员一致认定：鹿寨县城品木业有限公司“7·17”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

十、事故责任分析及处理意见

（一）廖*转（事故单位叉车司机）。男，3*岁，广西兴安县溶江**************号人。个人行为不安全，安全意识淡薄，安全知识不够，自身未取得叉车特种作业从业资格证资质，在不具备特种设备操作资格的情况下上岗操作叉车，从而引发生产安全责任事故，对本事故负有重要责任，是事故的主要责任者和承担者，已涉嫌触犯到刑法，将其移送司法机关，由司法机关按相关规定处理。

（二）鹿寨县城品木业有限公司（事故发生单位）。安全生产管理把关不严，企业主体责任落实不到位，安全生产管理混乱。特种作业人员未经过专门的安全作业培训，未取得相应资格而上岗作业；未有效制止廖德转不具备操作资质而上岗违规操作叉车；施工现场未设置“小心车辆伤害”和“限速”等相关安全警示标志，从而引发死亡事故。该企业上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格方可上岗作业”和第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的相关规定，对事故发生负有责任。由鹿寨县应急管理局依据安全生产法律法规规定，对鹿寨县城品木业有限公司进行行政处罚，并将处罚结果报送事故调查组。

（三）廖永忠（鹿寨县城品木业有限公司法定代表人）。督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并消除特种设备（叉车）操作人员无操作资质而上岗违规作业的事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第（五）项“组织建立……督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的相关规定，对事故的发生负有责任。由鹿寨县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其进行行政处罚，并将处罚结果报送事故调查组。

十一、预防事故重复发生的措施

 责成鹿寨县城品木业有限公司严格按《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规要求，在作业现场完善安全警示标志，加强作业场所的安全管理，加大从业人员的安全培训教育力度，提高从业人员的安全防范意识，防止类似事故发生。

鹿寨县城品木业有限公司“7·17”车辆伤害事故调查组

                  2022年8月16日