2021年11月25日16时20分，位于中渡镇朝阳村六末屯附近的中渡铁厂石炮山铁矿发生一起装载机侧翻的车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及有关规定，由鹿寨县人民政府组织中渡镇人民政府、县应急管理局、县公安局、县自然资源和规划局、县总工会、县人社局等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。

经调查认定，鹿铁建材有限公司“11·25”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故工地基本情况。

事故工地位于鹿寨县中渡镇朝阳村六末屯老英山铁矿厂。矿山名称为鹿寨县鹿铁建材有限公司中渡铁厂石炮山铁矿，采矿权人为鹿寨县鹿铁建材有限公司（法人定代表人为王云凌）已办理有采矿许可证、工商许可证等相关证件，未取得安全生产许可证。死者韦*刚系工地现场主要负责人、现场安全管理员、涉事装载机操作员，其主要为负责矿山工地的现场管理，现场施工安全和在工地驾驶装载机。

（二）事故单位基本情况。

1.营业执照

单位名称：鹿寨县鹿铁建材有限公司

统一社会信用代码：91450223MA5PQ7JN9A

类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

住所：鹿寨县鹿寨镇建中西路六巷31号从东到西第7间

法定代表人：王云凌

注册资本：贰佰万圆整

成立日期：2020年07月30日

营业期限：长期

经营范围：一般项目：建筑材料销售；建筑用石加工；金属矿石销售；矿物洗选加工；非居住房地产租赁；非金属废料和碎屑加工处理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

2.采矿许可证

采矿权人：鹿寨县鹿铁建材有限公司

地    址：柳州市鹿寨县鹿寨镇金鸡路53号

证    号：C450009012120003212

矿山名称：鹿寨县鹿铁建材有限公司中渡铁厂

经济类型：有限责任公司

有效期限：玖年零肆月  自2014年3月11日至2023年3月11日

开采矿种：铁矿

开采方式：露天开采

生产规模：3.00万吨/年

矿区面积：0.316平方公里

事故发生时，鹿寨县鹿铁建材有限公司持有的《营业执照》和《采矿许可证》均在有效期内。未取得安全生产许可证。

（三）事故装载机基本情况。

涉事装载机是一台标志为“LiuGong”，型号为ZL50C的无号牌轮式装载机，产品编号为116088，额定功率为162KW，由广西柳工机械股份有限公司出品，经检测，涉事装载机符合技术标准。

（四）装载机操作人员资质。

根据《广西壮族自治区建筑施工特种作业人员管理实施办法》（桂建发[2018]8号）第一章第三条第十项之规定，建筑施工现场内装载机司机属于特种作业人员。经查，涉事装载机操作人员韦振刚未取得自治区住房城乡建设主管部门颁发的《建筑施工特种作业操作资格证书》，不具备装载机上岗操作资质。

二、事故发生经过及救援情况

2021年11月25日16时20分左右，鹿寨县鹿铁建材有限公司石炮山铁矿场工地现场主要负责人、现场安全管理员、涉事装载机操作员韦振刚将装载机装载矿石从山上驾驶至山下，在驾驶过程中发生装载机侧翻事故，造成装载机损坏和驾驶员韦*刚死亡。事故发生后，现场人员立即组织救援，并拨打110和120电话进行求救，但因韦*刚伤势过重，经120医生现场抢救无效死亡。

2021年11月30日，韦*刚家属已和鹿寨县鹿铁建材有限公司达成了死亡赔偿协议并获得了相关赔偿，至此，善后工作已处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

死者韦*刚，男，4*岁，身份证号：45222319********11广西鹿寨县黄*****江村人，直接经济损失约90万元。

四、事故类别：车辆（轮式装载机）伤害事故

五、事故技术分析及事故原因

（一）事故技术分析。

事故调查组经委托广东中智痕迹司法鉴定所对涉事装载机进行技术原因司法鉴定，经鉴定：广东中智痕迹司法鉴定所出具《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（广东中智痕迹司法鉴定所【2021】鉴字第5046S号）鉴定意见为：

1.无号牌装载机（产品编号：116088）照明信号装置工作状况无法检测。

2.无号牌装载机（产品编号：116088）转向系工作状况无法检测。

3.无号牌装载机（产品编号：116088）制动系未发现异常。

（二）直接原因。

人的不安全行为。涉事装载机操作人员韦振刚未取得建设行政主管部门颁发的特种设备操作证，不具备装载机操作资质，无证操作装载机，将装有矿石的装载机当作运输货车使用，未安全操作装载机而引发事故。其个人的不安全行为是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。

（三）间接原因。

1.企业安全生产管理不到位。鹿寨县鹿铁建材有限公司未严格执行《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）规定，未有效制止不具备装载机操作资质人员上岗作业，从而间接引发事故。

2.安全生产管理混乱。生产经营单位工程主要负责人安全管理不规范，施工现场安全警示标志缺失，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，从业人员使用个人劳动保护用品随意性大，未严格按照安全生产相关规定开展作业，安全生产管理混乱是事故的间接原因之一。

（3）安全生产意识淡薄。从业人员安全生产知识不足，安全生产意识淡薄，在个人未取得装载机资质情况下违规操作装载机，个人安全生产意识淡薄也是事故的间接原因。

六、事故的性质

    根据事故原因分析，事故调查组成员一致认定：鹿寨县鹿铁建材有限公司“11·25”车辆伤害事故，是一起因个人行为不安全、违规上岗操作装载机和企业安全生产管理不到位等主要原因而引发的生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）韦*刚（工地现场主要负责人、现场安全管理员、涉事装载机操作员、死者）。对施工现场安全管理规定执行不严，从业未遵守《建筑机械使用安全技术规程（JGJ33-2012）》相关规定，自身未取得建设行政主管部门颁发的特种设备（装载机）操作证，不具备特种设备操作资质而上岗操作装载机，从而引发生产安全责任事故，对本事故负有重要责任，是事故的主要责任者和承担者，因在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）鹿寨县鹿铁建材有限公司（事故发生单位）。安全生产管理把关不严，企业主体责任落实不到位，安全生产管理混乱。特种作业人员未经过专门的安全作业培训，未取得相应资格上岗作业；未严格执行《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012规定，未有效制止韦振刚不具备操作资质而上岗违规操作装载机；施工现场未设置“小心车辆伤害”和“小心翻车”等相关安全警示标志，从而引发死亡事故。该企业上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格方可上岗作业”、第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的相关规定，对事故发生负有责任。由鹿寨县应急管理局依据安全生产法律法规规定，对鹿寨县鹿铁建材有限公司进行行政处罚，并将处罚结果报送事故调查组。

（三）王云凌（鹿寨县鹿铁建材有限公司法定代表人王云凌）。督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并消除特种设备（装载机）操作人员无操作资质而上岗违规作业的事故隐患未得到有效制止。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第（五）项“组织建立……督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的相关规定，对事故的发生负有责任。由鹿寨县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其进行行政处罚，并将处罚结果报送事故调查组。

（四）关于涉嫌刑事责任的追究。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第二十六条第三款规定，事故调查组将该事故调查有关材料或者复印件移交公安机关，由公安机关依法处理。

八、事故防范和整改措施

鹿寨县鹿铁建材有限公司应当加强对施工现场的安全管理，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）等相关法律法规，严格审查从业人员的准入资质，深入开展安全隐患大排查，及时消除各类安全隐患，加大对建筑机械使用能力方面的培训，提高从业人员安全意识和防范意识，杜绝类似事故再次发生。

 鹿寨县鹿铁建材有限公司“11·25”车辆伤害事故调查组

                             2022年2月24日