2021年12月30日9时，广西畔森装饰材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县经开区管委会、县林业局、县公安局、县总工会、县人社局等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，查阅有关资料，调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

经调查认定，广西畔森装饰材料有限公司“12·30”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

  营业执照情况

名称：广西畔森装饰材料有限公司

类型：其他有限责任公司

住所：广西柳州市鹿寨镇十里亭

法定代表人：毛石玉

注册资本：壹仟万圆整

成立日期：2019年11月18日

营业期限：长期

经营范围：木片、原木、人造板、板材、胶合板、胶粘剂（危险化学品除外）加工、销售；家具、门的生产、销售；货物及技术进口（国家禁止和限制的除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生时间

2021年12月30日9时

三、事故发生地点

广西柳州市鹿寨县鹿寨镇十里亭，广西畔森装饰材料有限公司3号生产车间。

四、事故类别

  机械伤害

五、事故伤亡情况

死者钟*坡，男，4*岁，住址：鹿寨县鹿******街人，身份证号：45222319*********&**16，伤害程度：死亡，工种：调胶工。

六、事故严重程度分类

一般事故

七、事故发生经过和事故救援情况

2021年12月30日上午9时左右，广西畔森装饰材料有限公司3号生产车间调胶机工作人员钟*坡，在未断电调胶机处于工作状态且未穿戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的情况下清理调胶机，致使衣服被调胶机粘住，其本人被带进调胶机内，造成机械伤害事故。事故发生后工友梁月兰立即将调胶机停机，随后打电话给车间主任陈*伟。陈*伟立即通知消防、120急救等部门后向公司领导报告，消防、120急救赶到后立即组织对钟文坡进行救援。2021年12月30日上午9时30分，伤者钟*坡因伤势过重救治无效死亡。

2021年12月31日，钟*坡家属已和广西畔森装饰材料有限公司达成了死亡赔偿协议并获得了相关赔偿，至此，善后工作已处理完毕。

八、事故原因分析

（一）直接原因。

经现场勘查及询问相关人员后进行综合分析，事故的直接原因：一是人的不安全行为。钟*坡未按照调胶机安全操作规范要求，在调胶机尚未断电的情况下开展清理作业，致使衣服粘住调胶轴后，由于机械继续作业，其本人被卷入调胶桶内后剪切死亡，其个人不安全操作是该生产安全事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因；二是机械的不安全状态。生产经营单位未在调胶机的调胶桶上设置防护罩等必要的安全防护设施，导致钟文坡衣服被调教轴粘住而没有有效的防护设施保护其本人安全，机械不安全状态也是造成此次事故的直接原因。

  （二）间接原因。

1.安全警示标志缺失。事故调胶机岗位为易发生机械卷入、扎压、碾压、剪切等机械伤害的作业地点,广西畔森装饰材料有限公司未在事故调胶机岗位作业现场设置“小心机械伤害”安全警示标志，对调胶机从业人员未起到警示作用，企业安全警示标示的缺失是此次事故的间接原因之一。

2.安全教育培训不够。该公司未认真落实从业人员岗前安全教育培训制度，对从业人员钟文坡安全培训课时未达到相关法律法规要求的规定，使从业人员钟文坡未能完全掌握本工作岗位的安全操作技能和知识，对调胶机的安全操作知识掌握不够，在调胶机处于未停机的状态下清理调胶桶内壁，企业安全教育培训不够也是事故的间接原因之一。

3.劳动防护用品缺失。该公司未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，使得从业人员钟文坡未穿戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的情况下（仅穿戴自购风衣）清理调胶机，劳动防护用品缺失也是事故的间接原因之一。

九、事故的性质

根据事故原因分析认定，广西畔森装饰材料有限公司“12·30”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

十、事故责任分析及处理意见

（一）钟*坡（事故单位调胶机工人）。个人行为不安全，安全意识淡薄，安全知识不够，在尚未关闭调胶机电源、机械尚在工作且自身未按要求穿戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的情况下，在调胶桶附近用胶铲清理胶桶内壁胶料，导致衣服不慎被高速旋转的搅拌轴粘住，其本人被卷入调胶桶内后剪切死亡，钟文坡未按安全操作规程操作，个人操作不当、作业行为不安全是该生产安全事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因，对事故负有主要责任，鉴于其本人已经死亡，建议不再追究相关责任。

  （二）广西畔森装饰材料有限公司（事故发生单位）。在钟*坡上岗前，未认真落实从业人员岗前安全教育培训制度，使从业人员钟*坡未能完全掌握本工作岗位的安全操作技能和知识，安全意识不强，致使其对调胶机的安全操作知识掌握不够；未让作业人员作业时按要求穿戴劳动防护用品开展清理作业；事故调胶机岗位为易发生机械伤害的作业地点，事故机械周边未设置“小心机械伤害”安全警示标志，安全警示标志牌设置缺失。该行为分别违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“  生产经营单位应当对从业人进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本单位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务……”、第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的相关规定。对事故负有责任，建议由县应急管理局依照相关法律法规给予行政处罚。

（三）毛石玉（广西畔森装饰材料有限公司法定代表人）。从业人员未严格按照安全作业相关规定开展作业；未及时消除调胶机易发生机械卷入、扎压、碾压、剪切等机械伤害生产安全事故隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第（五）项“……督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的相关规定，企业主要负责人职责履行不到位，由鹿寨县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）关于涉嫌刑事责任的追究。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第二十六条第三款规定，事故调查组将该事故调查有关材料或者复印件移交公安机关，由公安机关依法处理。

十一、预防事故重复发生的措施

  责成广西畔森装饰材料有限公司严格按《安全生产法》等相关安全生产法律法规要求，在作业现场完善安全警示标志，加强作业场所的安全管理，加大从业人员的安全培训教育力度，提高从业人员的安全防范意识，防止类似事故发生。

广西畔森装饰材料有限公司“12·30”

机械伤害事故调查组  

2022年2月24日