2021年6月29日，广州圣嘉机电设备有限公司承接的鹿寨金利水泥有限公司篦冷机节能改造安装工程发生一起事故，造成1人受伤。伤者先后经鹿寨县中医医院和柳州市人民医院全力抢救，于7月15日抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及有关规定，由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。

调查认定，广州圣嘉机电设备有限公司“6·29”坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故工地基本情况。

事故工地鹿寨金利水泥有限公司篦冷机节能改造安装工程位于广西壮族自治区柳州市鹿寨县鹿寨镇对亭村附近，工程主要内容为将鹿寨金利水泥有限公司篦冷机进行节能改造安装等。项目工程由中国新型建材设计研究院有限公司南京分公司总包，由广州圣嘉机电设备有限公司分包，分包单位广州圣嘉机电设备有限公司持有《营业执照》《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》等相关资质。分包范围包括机电安装及土建施工，分包现场施工由广州圣嘉机电设备有限公司任命的负责人肖衡（项目经理）负责，本事故为分包单位广州圣嘉机电设备有限公司组织从业人员在施工作业过程中而发生的工人坠落事故。

（二）事故单位基本情况

1.营业执照

单位名称：广州圣嘉机电设备有限公司

统一社会信用代码：914401116659114311

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：广州市白云区西槎路465号C栋507房

法定代表人：李可春

注册资本：伍佰万元（人民币）

成立日期：2007年08月22日

营业期限：长期

经营范围：批发业（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公平平台查询，网址：http://cri.gz.gov.cn/。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.建筑业企业资质证书

企业名称：广州圣嘉机电设备有限公司

详细地址：广州市白云区西槎路465号C栋507房

统一社会信用代码：91440111665911431L

法定代表人：李可春

经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

注册资本：500万元人民币  证书编号：D344306456

有效期：至2024年10月22日

资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包三级

施工劳务不分等级。

3.安全生产许可证

单位名称：广州圣嘉机电设备有限公司

编号：（粤）JZ安许证字〔2020〕010964

主要负责人：李可春

详细地址：广州市白云区西槎路465号C栋507房

经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

许可范围：建筑施工

有效期：2020年02月24日至2023年02月24日

事故发生时，广州圣嘉机电设备有限公司持有的《营业执照》、《建筑业企业资质证书》和《建筑业企业资质证书》等主要资质证书均在有效期内。

二、事故发生经过及救援情况

2021年6月29日，广州圣嘉机电设备有限公司承接的鹿寨金利水泥有限公司篦冷机节能改造安装工程中，在破拆篦冷机上壳体施工时，用钩机拉掉一大块壳体后，有一小块浇筑料块包铁件掉落在篦床边缘，篦床高度约为2.7米，因物料即将掉落下篦床，人力可以推动，所以段**、韦智杰、段林波三人便一起将其推下篦床，物料掉落过程中不慎勾住了段**的安全带将其带倒至篦冷机下，造成段**右侧头部受伤。事故发生后，现场人员立即组织救援，并于18时47分第一时间拨打120电话进行求救，当时伤者意识清醒。19时5分左右120急救车到达，经现场救治后送至鹿寨县中医院，初步诊疗判断为颅内出血，后转至柳州市人民医院进行进一步抢救，于7月15日抢救无效死亡。

2021年7月21日，段**家属已和广州圣嘉机电设备有限公司达成了死亡补偿协议并获得了相关赔偿，死者家属与公司达成谅解，至此，善后工作已处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡情况

死者段**，男，34岁，住址：河南省新乡县****************号，身份证号：4107211*************6，伤害程度：死亡，工种：高空作业工，未持有高处作业的《特种作业证》。

四、事故类别：  坠落事故

五、事故技术分析及事故原因

（一）直接原因

经现场勘查及询问相关人员有关情况后进行综合分析，事故直接原因为：工人段志远在篦床上进行作业时，未按规定使用个人劳动防护用品，作业时不慎从约2.7米高的篦床上坠落至地面，从而引发事故，其个人的不安全行为是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。

  （二）间接原因

1.企业安全主体责任落实不到位。生产经营单位的高处特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，未取得相应资格而上岗作业是事故的间接原因。

2.安全生产管理混乱。安全管理不规范，施工现场未设置“小心坠落”等主要的安全警示标志。对施工现场安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，从业人员佩戴劳动保护用品随意性大是事故的间接原因之一。

3.安全生产意识淡薄。从业人员安全生产知识不足，安全生产意识淡薄，冒险登高作业，个人安全生产意识淡薄也是事故的间接原因。

六、事故的性质

  根据事故原因分析，事故调查组成员一致认定：广州圣嘉机电设备有限公司“6·29”坠落事故是一起因个人的不安全行为、企业安全主体责任落实不到位和安全管理不善而引发的生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）段**（事故单位从业人员）。在施工作业中未正确使用安全带，安全生产知识不足，个人行为不安全，安全意识淡薄，事故发生时仍处于高空作业，未将安全带上的安全绳按要求进行固定，使用安全带不正确，安全帽没有按要求佩戴，未持有高处作业的《特种作业证》，不具有高处作业资质，作业时不慎从篦冷机篦床约2.7米高处坠落至地面而引发事故，对事故的发生负有重要责任，是事故的主要承担者，鉴于在事故中已经死亡，建议不再追究责任。

（二）广州圣嘉机电设备有限公司（事故发生单位）。广州圣嘉机电设备有限公司组织工人进行篦冷机节能改造安装施工作业时，安全生产把关不严，导致作业人员段志远未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，未取得高处作业的《特种作业证》相应资格而上岗作业。对从业人员作业中需按照相关规定佩戴好劳动防护用品监督、教育缺失。施工现场未设置“小心坠落”等主要的安全警示标志。上述行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员，必须按照国家有关规定，经专门的安全作业培训，取得相应资格方可上岗作业”、第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”和第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的相关规定，对事故负有责任，由县应急管理部门依照相关法律法规给予行政处罚。

（三）肖衡（广州圣嘉机电设备有限公司派驻事故工程的项目主要负责人）对负责的广州圣嘉机电设备有限公司承接的鹿寨金利水泥有限公司篦冷机节能改造安装工程现场安全管理不规范，督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并消除工人段志远无高处作业的《特种作业证》和从业人员高处作业未按规定佩戴劳动保护用品的生产安全事故隐患。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的相关规定，对事故发生负有责任，由县应急管理部门依照相关法律法规给予行政处罚。

（四）关于涉嫌刑事责任的追究。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第二十六条第三款规定，本事故涉嫌刑事责任的，事故调查组建议将该事故调查有关材料或者复印件移交司法机关，由司法机关按相关规定处理。

八、事故防范和整改措施

广州圣嘉机电设备有限公司应当加强对施工现场的安全管理，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，深入开展安全隐患大排查，及时消除各类安全隐患，加大安全教育培训力度，提高从业人员安全意识和防范意识。杜绝类似事故再次发生。

广州圣嘉机电设备有限公司“6·29”

坠落事故调查组

    2021年8月28日  

     事 故 调 查 组 成 员 名 单