2021年6月25日22时30分左右，县人民政府接电话报告，称鹿寨镇新胜村长冲屯部份群众闻到刺鼻不明气体，并出现身体不适的情况，接报后，县人民政府立即组织相关部门进行处置。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及有关规定，由鹿寨县人民政府组织鹿寨镇人民政府、县应急管理局、县公安局、县农业农村局、柳州市鹿寨生态环境局、鹿寨经济开发区管理委员会、县总工会、县人社局等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。

调查认定，柳州丰康泰科技有限公司“6·25”氯化氢气体泄漏事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

  （一）营业执照情况

名称：柳州丰康泰科技有限公司

统一社会信用代码：91450223079091813J

类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

住所：广西鹿寨县鹿寨镇建中西路100号（鹿寨县工业园区内）

注册资本：壹佰万圆整

成立日期：2013年10月15日

营业期限：2013年10月15日至2028年12月31日

经营范围：精细化工产品（剧毒和危险化学品除外）的研发、生产及销售，机械设备租赁，精细化工来料加工，从事货物及技术进出口业务（法律、行政法规限制和禁止的项目除外），精细化工品有关的技术服务和技术咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

二、事故单位的设置及管理情况

（一）事故单位的生产情况。

1.柳州丰康泰科技有限公司L60项目是在二车间、二车间尾气处理楼进行生产，产品为：2，3，5-三氯吡啶。项目处于试生产阶段，首次投料日期为2021年4月29日，6月25日车间处于生产状态。项目设有一步反应、一步脱溶、A3配置、二步反应、水洗、碱洗、产品蒸馏等工序， 生产员工按工序进行排班及岗位操作。

2.尾气处理工艺：A3配置釜尾气先经过位于二车间一楼的碱洗塔T103A、T103B塔吸收后，再经过二车间尾气处理楼三楼的水洗塔、尾气处理楼四楼活性炭塔后经位于二车间尾气处理楼四楼楼顶的尾气烟囱排放。其他工序气体通过二车间尾气处理楼三楼碱洗塔T102A、T102B吸收后，再经过水洗塔，活性炭处理后经位于二车间尾气处理楼四楼楼顶的尾气烟囱排放。

（二）资质相关情况。柳州丰康泰科技有限公司系列中间体产品项目2，3，5-三氯吡啶产品试生产方案已经专家评审通过，并报鹿寨县应急管理局备案。截止事故发生时，柳州丰康泰科技有限公司未取得《污染物排放许可证》。

三、事故发生时间

  2021年6月25日22时30分左右。

  四、事故发生地点

柳州丰康泰科技有限公司A3配置釜和二车间尾气处理系统。

五、事故类别

  氯化氢气体泄漏事故。

六、事故伤亡及经济损失情况

事故引发鹿寨镇新胜村长冲屯部份群众先后到院检查、治疗，同时事故对农作物造成一定的影响。

七、事故严重程度分类

一般事故

八、事故发生经过和事故救援情况

2021年6月25日22时30分左右，柳州丰康泰科技有限公司现场声光报警器报警  ，从业人员发现A3配置釜现场温度显示达51.7度 ，投料口盖板块处冒白烟，操作人员立即打开冷却水阀降温，在投料口盖板增加两颗螺栓固定  ，固定后无白烟冒出，现场人员感觉眼睛难睁开，喉咙刺激不适。接着对相关岗位进行巡查，发现二车间尾气u型气位差下降  ，检查位于二车间尾气处理楼三楼的两级碱吸收塔的ph值为7（正常值为11以上），不能达到正常生产所需的处理要求，造成工序产生的酸性气体（氯化氢）未能充分吸收，部分氯化氢从烟囱泄漏。事故发生后，现场人员立即采取措施，把两级碱吸收塔的碱液进行了更换，更换后  ph值为13以上 ，直至23时10分，现场事故隐患已排除完毕。

九、事故技术分析及事故原因

（一）事故技术分析

1.L60A3配置是将A3固体溶解入溶剂C2（甲苯）的过程，A3溶解过程会吸热  ，当日投料结束后，釜上人孔盖未按要求上螺栓，人孔盖留有间隙，不断有潮湿空气被抽入釜内，潮湿空气中的水分子与A3釜内物料接触反应，释放出热量，反应釜内温度达到51.7度，致使氯化氢气体从反应釜人孔口盖逸出。

2.二车间尾气处理楼三楼的两级碱吸收塔的ph值为7（正常值为11以上）  ，不能达到正常生产所需的处理要求，造成工序产生的酸性气体（氯化氢）未能充分吸收，部分氯化氢气体从烟囱泄漏。

（二）事故原因分析

1.直接原因：

（1）生产工艺控制不当。L60A3中的A3配置釜投料结束后人孔盖有间隙，致使氯化氢气体从反应釜从人孔口逸出。尾气处理两级碱吸收塔不能达到正常生产所需的处理条件，造成工序产生的酸性气体（氯化氢）未能充分吸收，部分氯化氢从烟囱泄漏。

（2）操作人员不安全行为。一是L60A3中的A3反应釜人孔盖未按要求上完、上紧螺栓，致使氯化氢气体逸出。二是未及时向尾气处理系统中两级碱吸收塔内补充碱。

（3）未取得污染物排放许可。事故发生时，生产经营单位未取得《污染物排放许可证》，不具备污染物排放条件，不得排放污染物。

2.间接原因：

（1）谎报、瞒报事故。事故发生后未及时上报事故信息 ，隐瞒事故真相。

（2）安全教育培训不到位。从业人员对本岗位安全操作规程不熟悉，安全操作技能不掌握。

（3）现场安全管理混乱。一是未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置安全警示标志。二是未及时制止工人未按操作规程进行操作的违规行为。

十、事故的性质

  根据事故原因调查认定，柳州丰康泰科技有限公司“6·25”氯化氢气体泄漏事故是一起生产安全责任事故。

十一、事故责任分析及处理建议

  （一）事故责任单位。在事故发生后，未及时上报事故信息  ；未取得《污染物排放许可证》，不具备污染物排放条件；在生产过程中，生产工艺控制不当，安全教育培训不到位；现场安全管理混乱，未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置安全警示标志。以上行为分别违反《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负主要责任。依据相关规定，由县应急管理部门和鹿寨生态环境保护部门依法给予处理。

（二）事故责任人。隐瞒事故真相，谎报、瞒报事故，未及时上报事故信息。其行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第九条第一款的相关规定，由县应急管理部门依法对其给予行政处罚。

（三）经济损失的赔偿。本事故造成的农作物等经济损失，依照相关规定由柳州丰康泰科技有限公司进行赔偿。

（四）关于涉嫌刑事责任的追究。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第二十六条第三款规定，事故调查组将该事故调查有关材料或者复印件移交公安机关，由公安机关依法处理。

十二、预防事故重复发生的措施

  经综合该公司存在的问题，为预防类似事故重复发生，责成柳州丰康泰科技有限公司严格遵守相关法律法规，加强安全管理，取得相关许可证后方可进行生产，加大安全教育培训力度，并达到相关法律法规的要求，杜绝类似事故的重复发生。

柳州丰康泰科技有限公司“6·25”氯化氢气体泄漏事故调查组

2021年7月12日