广西众联建设有限公司“12·2”机械伤害事故调查报告
2023年12月2日18 时,在鹿寨县江口乡新安村古木屯发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失80万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县人社局、县公安局、县总工会、江口乡人民政府等有关部门人员组成事故调查组,开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事故现场,查阅有关资料,调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式,查清事故发生的经过和原因,认定事故性质和责任,提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。
一、事故单位基本情况
营业执照情况
名称:广西众联建设有限公司
类型:有限责任公司(自然人投资或控股)
住所:柳州市柳南区福馨路12号办公楼二楼207号
法定代表人:莫*锋
注册资本:肆仟玖佰捌拾万圆整
成立日期:2015年04月28日
营业期限:长期
经营范围:房屋建筑工程;市政工程;公路工程;水利水电工程;港口与航道工程;电力工程;通信工程;机电安装工程;土方工程;建筑装饰工程;爆破与拆除工程;环保工程;地基与基础工程;园林古建筑工程;建筑幕墙工程;城市及道路照明工程;体育场地设施工程;城市园林绿化工程;钢结构工程;建筑防水工程;消防设施工程;建筑智能化工程;人防工程;防腐保温工程;建筑材料销售;机械设备租赁、销售;建筑劳务分包作业;建筑装饰设计工程;苗木培育销售;消防器材、劳保用品销售;新能源充电设备设计安装,机动车回收拆解及再生利用;汽车零部件生产及销售;固体废弃物和危险废弃物处理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)
二、事故发生时间
2023年12月2日18时
三、事故发生地点
鹿寨县江口乡新安村古木屯(2023年鹿寨县高标准农田改造提升项目江口乡新安村)。
四、事故类别
机械伤害事故
五、事故伤亡情况
死者黄*弟,男,6*岁,住址:广西柳城县东泉镇****号,身份证号码:45022219*********1,伤害程度:死亡,工种:混凝土搅拌转运车操作员。
六、事故严重程度分类
一般事故
七、事故工地及事故发生经过和事故救援情况
(一)事故工地情况。鹿寨县2023年高标准农田改造提升项目(江口乡新安村)施工单位为广西众联建设有限公司。该工程承包范围为灌溉与排水工程:改建灌溉渠道14条4632米,DN400涵管9座,拦水坝1座;田间道路工程:改建道路5条2021米,改建错车台7座,DN400过路涵9座,回车台4座,下田坡道10座。该工程项目经理、主要负责人为何*坚。黄*弟(死者)为该项目的从业人员。
(二)事故发生经过和事故救援情况。事故道路为一条连接施工工地与公路的斜坡施工便道,坡长30米,坡高5.54米。2023年12月2日16时左右,混凝土搅拌转运车操作员黄*弟将车辆停靠在工地施工便道斜坡处,因道路不平,导致车辆后溜侧翻,其本人被车辆压中。项目工地从业人员何*福发现混凝土搅拌转运车侧翻后,立即驾驶工地钩机把转运车移开将黄*弟救出。当天17时左右医务人员和派出所民警赶到事故现场,因黄*弟伤势过重,经抢救无效死亡。
2023年12月16日,广西众联建设有限公司与死者家属达成赔偿协议及谅解协议,至此善后工作完成。
八、事故原因分析
(一)直接原因
经现场勘查及询问相关人员后进行综合分析,事故的直接原因:混凝土搅拌转运车操作员黄*弟未按照安全生产的相关要求,将混凝土搅拌转运车停在公路安全处,而是停在施工便道靠近坡顶的斜坡处,导致混凝土搅拌转运车后溜侧翻将其本人压中致其身亡。其个人不安全行为是该生产安全事故发生的直接原因,也是事故发生的主要原因。
(二)间接原因
1.企业安全培训及安全技术交底不到位。从业人员安全生产知识不足,个人安全生产知识不足,安全意识淡薄也是事故发生的间接原因。
2.企业安全管控措施落实不到位。企业未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,未及时发现并消除施工人员违规操作的事故隐患,企业安全管控措施落实不到位是事故发生的间接原因。
3.企业安全生产管理混乱。企业项目主要负责人督促、检查安全生产工作不到位,安全生产管理混乱是事故发生的间接原因之一。
九、事故的性质
根据事故原因分析认定,广西众联建设有限公司“12·2”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
十、事故责任分析及处理意见
(一)黄*弟(事故单位从业人员、死者)。个人行为不安全,安全意识淡薄,在驾驶混凝土搅拌转运车停车时,将混凝土搅拌转运车停在施工便道靠近坡顶的斜坡处导致车辆后溜。个人安全知识不够,在混凝土搅拌转运车后溜时,没有正确操作车辆导致车辆侧翻压中其本人而引发事故,个人行为不安全是该生产安全事故发生的直接原因,也是事故发生的主要原因,对事故负有主要责任,是事故责任的主要承担者,鉴于其本人已经死亡,建议不再追究相关责任。
(二)广西众联建设有限公司(事故发生单位)。未对该项目从业人员进行安全生产教育培训及安全技术交底,导致混凝土搅拌转运车操作员黄*弟在车辆后溜时未能正确操作车辆,从而使车辆侧翻压中其本人;未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除混凝土搅拌转运车操作员黄*弟将车辆停靠在工地施工便道斜坡处的事故隐患。该行为分别违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”、第四十一条第二款“建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患……”的相关规定,对事故负有责任,建议由县应急管理局依照相关法律法规给予行政处罚。
(三)何*坚(广西众联建设有限公司项目经理、项目主要负责人)。对项目工程现场安全管理不规范,督促、检查安全生产工作不到位,未及时发现并消除混凝土搅拌转运车操作员黄*弟将车辆停靠在工地施工便道斜坡处的事故隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第(五)项“……督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的相关规定,项目主要负责人职责履行不到位,由县应急管理局依据安全生产法律、法规规定,对其给予行政处罚。
(四)关于涉嫌刑事责任的追究。根据《关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知》(应急〔2019〕54号)、《刑法》第一百三十五条、《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》规定,事故调查组建议将该事故调查有关材料或者复印件移交公安机关,由公安机关依法处理。
十一、预防事故重复发生的措施
责成广西众联建设有限公司及项目主要负责人严格按《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规要求,加强作业场所的安全管理,加大对项目工地安全隐患排查,提升项目从业人员的培训力度,防止类似事故发生。
广西众联建设有限公司“12·2”
机械伤害事故调查组
2024年1月19日