2023年6月6日上午10时左右，由河南达旗建筑工程有限公司承建的鹿寨镇新胜村长冲屯鹿寨县城第一污水处理厂改扩建工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县住房和城乡建设局、鹿寨经开区管委、县人社局、县公安局、县总工会、鹿寨镇人民政府等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，查阅有关资料，调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

一、事故单位基本情况

    营业执照情况

名称：河南达旗建筑工程有限公司

类型：有限责任公司（自然人独资）

住所：河南省安阳市林州市龙山街道建筑业发展中心212室

法定代表人：姜*帝

注册资本：壹仟万圆整

成立日期：2020年7月30日

营业期限：长期

经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、凿井工程、园林绿化工程、钢结构工程、环保工程、地基基础工程、水利水电工程、公路工程、模板脚手架工程、机电工程、装饰工程施工、特种工程、建筑劳务分包涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

    二、事故发生时间

    2023年6月6日10时

三、事故发生地点

鹿寨镇新胜村长冲屯（鹿寨县城第一污水处理厂改扩建项目）。

四、事故类别

高处坠落事故

五、事故伤亡情况

死者刘*，男，4*岁，住址：河南省商丘市人，身份证号码：41232219**********36，伤害程度：死亡，工种：杂工。

六、事故严重程度分类

一般事故

七、事故工地及事故发生经过和事故救援情况

（一）事故工地情况。鹿寨县城第一污水处理厂改扩建工程项目单位为河南达旗建筑工程有限公司。该工程项目经理、主要负责人为姜*涛。刘*（死者）与河南达旗建筑工程有限公司签订劳务合同。

（二）事故发生经过和事故救援情况。2023年6月6日上午6时30 分，劳务班组长赫*坤安排刘*（死者）、杨*合、杨*三人到池底清理建筑垃圾。当天上午9时40分，刘*通过AAO池简易楼梯上到池边喝水。在返回池底过程中因简易楼梯滑落导致其跌落至池底。上午10时，工友杨*合发现刘*涛跌落在地，立即电话通知班组长赫*坤，告知刘*从爬梯跌落受伤，班组长立即告知现场负责人吴*峰赶往现场，并在 10时02分拔打 120，因救护车还没到来，经现场商议采用塔吊平料斗配合人工把刘*从 AAO 池底吊起。10时15分吴*峰开车和项目经理姜*涛将受伤的刘*送至鹿寨县人民医院救治。下午14时40分，刘*因失血性休克，抢救无效死亡。公司项目经理姜*涛将刘*死亡事宜通知家属。

死者家属6月7日凌晨到达柳州。双方（死者家属与公司）于2023年6月9日达成赔偿协议，至此赔偿工作完成。

八、事故原因分析

（一）直接原因

   经现场勘查及询问相关人员后进行综合分析，事故的直接原因：刘*未按照安全生产的相关要求，在通过高空过道（AAO 池边）便携式金属梯进入池底时未系好安全带、安全绳，导致便携式金属梯滑落时，没有其他保护措施而跌落至池底发生事故。其个人不安全行为是该生产安全事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。

   （二）间接原因

1.企业安全管控措施落实不到位。企业未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，企业安全管控措施落实不到位是事故发生的间接原因。

2.安全生产管理混乱。企业项目主要负责人（项目经理）督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除施工现场便携式金属梯未按照《便携式金属梯安全》GB12142-2007要求进行设计的生产安全事故隐患，导致便携式金属梯在员工上下AAO 池时滑落而引发事故，安全生产管理混乱是事故发生的间接原因之一。

3.安全生产意识淡薄。从业人员安全生产知识不足，个人安全生产意识淡薄也是事故发生的间接原因。

九、事故的性质

    根据事故原因分析认定，河南达旗建筑工程有限公司“6·6”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

十、事故责任分析及处理意见

（一）刘*（事故单位从业人员、死者）。个人行为不安全，安全意识淡薄，安全知识不够，在未按要求穿戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的情况下，通过高空过道（反应池边）简易楼梯进入池底，因未系好安全带、安全绳，导致简易楼梯滑落时，没有其他保护措施而跌落至池底发生事故。个人行为不安全是该生产安全事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因，对事故负有主要责任，鉴于其本人已经死亡，建议不再追究相关责任。

   （二）河南达旗建筑工程有限公司（事故发生单位）。该企业没有严格按照《便携式金属梯安全》GB12142-2007“5.7 梯脚单梯和延伸梯底段应有防滑梯脚固定在梯框底部或有相应等效的防滑措施……”的要求安装AAO池上下便携式金属梯；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未监督、教育从业人员按要求穿戴劳动防护用品开展作业。该行为分别违反《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……”、第四十一条第二款“建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的相关规定。对事故负有责任，建议由县应急管理局依照相关法律法规给予行政处罚。

   （三）姜*涛（河南达旗建筑工程有限公司项目经理、项目主要负责人）。对项目工程现场安全管理不规范，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除事故发生地便携式金属梯存在的安全隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第（五）项“……督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的相关规定，企业主要负责人职责履行不到位，由县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）关于涉嫌刑事责任的追究。根据《关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知》（应急〔2019〕54号）、《刑法》第一百三十五条、《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》规定，事故调查组建议将该事故调查有关材料或者复印件移交公安机关，由公安机关依法处理。

十一、预防事故重复发生的措施

 责成河南达旗建筑工程有限公司严格按《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规要求，加强作业场所的安全管理，加大对项目工地安全隐患排查，防止类似事故发生。

            河南达旗建筑工程有限公司“6·6”  

高处坠落事故调查组          

                           2023年7月26日