2023年5月2日上午，在位于鹿寨县中渡镇九龙市场旁一居民房刘*亮户装修房内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规，由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县住建局、县公安局、县总工会、县人社局、中渡镇人民政府等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

    事故单位名称：鹿寨县创诚装饰服务部

类型：个体工商户

经营者：李世龙

组成形式：个人经营

    注册日期：2019年03月11日

经营场所：鹿寨县鹿寨镇创业路15号鹿城名都21栋111号商铺

经营范围：室内外装饰、室内外装饰设计服务；家庭水电线管安装服务；会展服务；广告设计、制作、安装服务；瓷砖、建材（危险化学品除外）、装饰材料零售；电力设备零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故现场情况

1.事故发生地点位于鹿寨县中渡镇九龙市场旁一居民房刘*亮户装修房内。

2.事故作业内容为装修瓷砖搬运，从业人员卢*德计划将装修瓷砖搬运至四楼，在搬运至二楼与三楼的楼梯梯段不慎滑倒，且楼梯梯段边未安装防护栏杆，导致其本人坠落至地面而死亡。

3.现场勘验情况：二楼至三楼的楼梯梯段距离地面约为9米。

4.通过现场勘验及对有关人员问话：涉事装修房屋楼梯口、楼梯平台和梯段边，未安装防护栏杆；事故发生时，死者卢*德未按照有关安全生产要求佩戴安全帽等劳动防护用品。

（三）事故涉事人员关系

2022年10月12日，业主女儿刘*绮与鹿寨县创诚装饰服务部的李世龙签订了《装修工程施工合同》，李世龙和业主商定采取包工、包料的方式开展装修施工。李世龙在签订完合同后，将该工程贴瓷砖业务包给林*（自然人）负责。由于与李世龙长期合作的搬运工没有工期，2023年4月初，李世龙让林*帮其在中渡镇寻找搬运工，林*在中渡镇找到水泥店的老板，请水泥店老板帮忙介绍搬运工人，水泥店的老板将廖*新的联系方式给林业，林*联系廖*新，让廖*新来到涉事装修房做搬运工，廖*新带领卢*德（死者）一起来到工地做工。

二、事故发生经过、应急救援及处置

2023年5月2日上午10时左右，在位于鹿寨县中渡镇九龙市场旁一居民房刘*亮户装修房内，卢*德在装修房屋的楼梯口、楼梯平台和梯段边未安装防护栏杆，自身未佩戴任何劳动防护用品的情况下，计划将装修瓷砖搬运至四楼，在搬运到二楼至三楼的楼梯梯段时不慎滑倒，且楼梯梯段边未安装防护栏杆，导致其本人坠落至地面发引发事故。事故发生后工友廖*新立即拨打120急救电话、并报告有关部门，120急救赶到后立即组织对卢*德进行救援。当天11时左右，伤者卢*德因伤势过重救治无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者卢*德，男，52岁，住址：鹿寨县中渡镇朝阳村古龙屯*****；身份证号：45222319**********5；伤害程度：死亡；工种：装修搬运工。直接经济损失60万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

1.个人的不安全行为。卢*德未按照安全生产的相关要求，在进入装修中的房屋开展作业时，未穿戴好安全帽等劳动防护用品开展作业，其个人不安全行为是该生产安全事故发生的直接原因。

2.事故施工现场临边防护缺失。事故施工现场没有严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016临边作业第4.1.2条：“施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防护栏杆……”，导致卢*德在作业不慎滑倒时缺乏必要的保护，而跌落至地面引发事故。事故施工现场未设置防护栏也是造成此次事故的直接原因，同时是事故发生的主要原因。    

（二）间接原因

1.企业安全主体责任落实不到位。企业（个人经营的投资人）对安全生产所必需的资金投入不足，未提供必需的资金在装修房屋的楼梯口、楼梯平台和梯段边，安装防护栏杆；企业对从业人员的安全教育培训不足，经营单位未对从业人员开展安全教育培训，企业安全主体责任落实不到位是事故发生的间接原因。

2.安全生产管理混乱。督促、检查安全生产工作不到位，致使从业人员未按照装修施工房屋要求佩戴符合行业规范的劳动防护用品，安全生产管理混乱是事故的间接原因之一。

3.安全生产意识淡薄。从业人员安全生产知识不足，个人安全生产意识淡薄也是事故的间接原因。

（三）事故的性质

根据事故原因分析，经调查认定，鹿寨县中渡镇九龙市场旁一居民房“5·2”室内装修高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）卢*德（事故涉事房屋装修搬运工）。安全生产知识不足，个人行为不安全，安全意识淡薄，在没有佩戴安全帽等个人劳动防护用品的情况下进入装修中的房屋开展作业，在搬运瓷砖至2楼到3楼的楼梯梯段间时不慎滑倒，且装修房屋的梯段边未安装防护栏杆，导致本人从约9米高处坠落至地面而引发事故，对事故的发生负有重要责任，是事故的主要承担者，鉴于在事故中已经死亡，不再追究责任。

（二）鹿寨县创诚装饰服务部（事故发生单位）。鹿寨县创诚装饰服务部未依照《中华人民共和国安全生产法》的要求，保证安全生产所必需的资金投入：一是未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016临边作业第4.1.2条的规定，提供必需的资金在装修房屋的楼梯口、楼梯平台和梯段边，安装防护栏杆；二是未提供必需的资金购买从业人员所需的劳动防护用品，并教育、监督从业人员按照相关规定佩戴好。上述行为分别违反《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……”、第二十三条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的相关规定，安全生产所必需的资金投入保障不到位。对事故负有责任，由县应急管理局依照相关法律法规给予行政处罚。

（三）李世龙（鹿寨县创诚装饰服务部经营者、主要负责人）。对公司装修房屋现场安全管理不规范，督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并消除装修房屋的楼梯口、楼梯平台和梯段边，未安装防护栏杆的生产安全事故隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“组织建立……督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的相关规定，对事故发生负有责任，由县应急管理部门依照相关法律法规给予行政处罚。

（四）关于涉嫌刑事责任的追究。根据《关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知》（应急〔2019〕54号）、《刑法》第一百三十五条、《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》规定，事故调查组将该事故调查有关材料或者复印件移交公安机关，由公安机关依法处理。

六、预防事故重复发生的建议

 责成鹿寨县创诚装饰服务部严格按《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规要求，加大安全生产所必需的资金投入，加强作业场所的安全管理和从业人员的安全培训教育力度，提高从业人员的安全防范意识，防止类似事故发生。           

                                  鹿寨县中渡镇九龙市场旁一居民房“5·2”

                                    室内装修高处坠落事故调查组

                                      2023年7月2日